Smilkininis apatinio žandikaulio sąnarys – vienas sudėtingiausių žmogaus organizmo sąnarių

Smilkininis apatinio žandikaulio sąnarys (SAŽS) yra nedidelis, tačiau anatomiškai ir funkciškai itin sudėtingas sąnarys. Jis jungia apatinį žandikaulį su kaukole ir dalyvauja atliekant daugybę kasdienių funkcijų – išsižiojant, kramtant, ryjant, kalbant ir atliekant kitus apatinio žandikaulio judesius.

Žmogus turi du SAŽS – dešinįjį ir kairįjį. Tačiau jų negalima vertinti kaip dviejų visiškai nepriklausomų sąnarių. Abu sąnarius jungia vienas apatinis žandikaulis, todėl jam judant abu SAŽS turi veikti koordinuotai.

SAŽS išskirtinis ir tuo, kad nėra paprastas „vyrių“ principu veikiantis sąnarys. Jame derinami sukamieji ir slenkamieji judesiai, tarp kaulinių sąnarinių paviršių yra judantis sąnarinis diskas, o apatinio žandikaulio judesiams būtina koordinuota abiejų sąnarių ir kramtomųjų raumenų veikla.

Būtent ši sudėtinga anatominių struktūrų ir judesių sąveika leidžia apatiniam žandikauliui judėti ne tik aukštyn ir žemyn, bet ir į priekį, atgal bei į šonus.

Kaip sudarytas SAŽS?

SAŽS yra sinovinis sąnarys. Sinoviniais vadinami judrūs sąnariai, kuriuose tarp sąnarinių paviršių yra sąnarinė ertmė, o patį sąnarį gaubia sąnarinė kapsulė. Vidinį kapsulės paviršių dengia sinovinė membrana, gaminanti sinovinį, arba sąnarinį, skystį. Jis sutepa sąnarinius paviršius, mažina trintį judant ir dalyvauja aprūpinant sąnarinius audinius maisto medžiagomis.

Tačiau SAŽS iš kitų sinovinių sąnarių išsiskiria savo sandara ir biomechanika.

Pagrindinės kaulinės SAŽS struktūros yra apatinio žandikaulio sąnarinė galva (kondilis) ir smilkinkaulio sąnarinė sritis – apatinio žandikaulio duobė bei sąnarinis gumburėlis.

Tarp šių kaulinių struktūrų yra sąnarinis diskas, o sąnarį supa kapsulė, raiščiai ir su jo funkcija glaudžiai susiję raumenys.

Todėl normalus SAŽS judėjimas priklauso ne nuo vienos struktūros, o nuo kaulinių sąnarinių paviršių, disko, kapsulės, raiščių ir raumenų tarpusavio sąveikos.

Kodėl sąnarinis diskas toks svarbus?

Sąnarinis diskas nėra tiesiog pasyvi „pagalvėlė“ tarp dviejų kaulų. Tai svarbi judančios SAŽS sistemos dalis, esanti tarp apatinio žandikaulio sąnarinės galvos ir smilkinkaulio sąnarinio paviršiaus.

Diskas padeda užtikrinti sąnarinių paviršių tarpusavio judėjimą ir dalyvauja paskirstant sąnarį veikiančias apkrovas.

Dar viena svarbi jo funkcija – diskas padalija SAŽS į dvi atskiras sąnarines ertmes: viršutinę ir apatinę. Šios dvi sąnario dalys biomechaniškai nėra vienodos. Apatinėje sąnario dalyje vyrauja sukamasis judesys tarp sąnarinės galvos ir disko, o viršutinėje – slenkamasis judesys, kai disko ir sąnarinės galvos kompleksas juda smilkinkaulio sąnarinio paviršiaus atžvilgiu.

Todėl išsižiojant juda ne tik pats apatinis žandikaulis – koordinuotai juda sąnarinė galva ir sąnarinis diskas.

Kodėl SAŽS nėra paprastas „vyrių“ sąnarys?

Jeigu SAŽS veiktų tik kaip vyris, apatinis žandikaulis galėtų tik atsiverti ir užsiverti aplink vieną judėjimo ašį.

Tačiau tikrasis jo judėjimas yra gerokai sudėtingesnis.

Išsižiojant derinami du pagrindiniai judesiai–rotacija (sukamasis judesys) ir transliacija (slenkamasis judesys). Sąnarinė galva sukasi, tačiau kartu ji ir slenka į priekį sąnarinio gumburėlio kryptimi. Šių judesių santykis skirtingose išsižiojimo fazėse kinta.

Tačiau išsižiojimas ir užsičiaupimas yra tik dalis SAŽS funkcijos.

Kramtant apatinis žandikaulis taip pat juda į šonus, pirmyn ir atgal. Atliekant šoninius judesius, dešiniojo ir kairiojo SAŽS judėjimas nėra vienodas – abu sąnariai atlieka skirtingus, tačiau tarpusavyje suderintus judesius.

Todėl SAŽS funkcijai reikalinga abiejų sąnarių, sąnarinių diskų, raiščių ir kramtomųjų raumenų koordinacija.

Kodėl abu SAŽS turi būti vertinami kartu?

Dešinysis ir kairysis SAŽS anatomiškai yra du atskiri sąnariai, tačiau funkciškai juos jungia vienas apatinis žandikaulis.

Todėl vienam sąnariui judant, kartu juda ir prisitaiko kitas. Apatinio žandikaulio judesys yra abiejų SAŽS ir kramtomųjų raumenų koordinuoto darbo rezultatas.

Tai viena svarbiausių SAŽS biomechanikos ypatybių – vieno sąnario funkcijos negalima visiškai atsieti nuo priešingos pusės sąnario ir bendro apatinio žandikaulio judėjimo.

Dėl šios priežasties vertinant SAŽS funkciją svarbu vertinti ne tik tą pusę, kurioje pacientas jaučia simptomus, bet ir bendrą apatinio žandikaulio judėjimą bei abiejų sąnarių funkciją.

Kaip gali pasireikšti SAŽS ir kramtymo sistemos sutrikimai?

Temporomandibuliniai sutrikimai (angl. temporomandibular disorders, TMD) – tai grupė sutrikimų, galinčių apimti SAŽS, kramtomuosius raumenis ir kitas susijusias kramtymo sistemos struktūras.

Jie gali pasireikšti labai skirtingai. Pacientai gali jausti:

• skausmą SAŽS srityje;
• kramtomųjų raumenų skausmą ar jautrumą;
• į veidą, smilkinį ar kaklą plintantį skausmą;
• galvos skausmą, susijusį su temporomandibuliniais sutrikimais;
• ribotą ar skausmingą išsižiojimą;
• žandikaulio sustingimą ar užsikirtimą;
• SAŽS spragsėjimą, traškėjimą ar kitus sąnario garsus;
• apatinio žandikaulio judėjimo sutrikimus ar nukrypimą išsižiojant;
• kramtymo funkcijos sutrikimą;
• pakitusį dantų sukandimo pojūtį.

Kai kuriems pacientams taip pat gali pasireikšti ūžesys ausyse, klausos pokyčiai ar galvos svaigimas, tačiau šie simptomai nėra specifiniai SAŽS sutrikimams ir gali atsirasti dėl daugelio kitų priežasčių.

Svarbu suprasti, kad vienodas simptomas nebūtinai reiškia vienodą patologiją. Be to, atskiras simptomas ar sąnario garsas savaime dar nėra diagnozė.

SAŽS sutrikimas – ne tik sąnarinio disko problema

Viena iš galimų SAŽS problemų yra sąnarinio disko padėties ir funkcijos sutrikimas. Pakitus disko ir sąnarinės galvos tarpusavio santykiui, gali atsirasti spragsėjimas, žandikaulio užsikirtimas, ribotas išsižiojimas ar kiti simptomai.

Tačiau svarbu suprasti, kad SAŽS sutrikimai neapsiriboja vien sąnariniu disku.

Sąnaryje gali būti uždegiminių ar degeneracinių pokyčių, kaulinių struktūrų ar minkštųjų audinių pakitimų, o paciento simptomų šaltinis gali būti ir kramtomieji raumenys.

Kodėl SAŽS diagnostikai naudojami skirtingi vaizdiniai tyrimai?

Skirtingi vaizdiniai tyrimai parodo skirtingas SAŽS struktūras, todėl tyrimas pasirenkamas pagal tai, ką konkrečiu atveju reikia įvertinti.

Kompiuterinė tomografijaleidžia detaliai vertinti kaulines SAŽS struktūras ir yra ypač svarbi vertinant sąnarinės galvos ir kitų kaulinių sąnario struktūrų morfologinius pokyčius.

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) suteikia informaciją apie minkštuosius SAŽS audinius. MRT leidžia įvertinti sąnarinio disko padėtį, formą ir santykį su sąnarine galva, taip pat padidėjusį skysčio kiekį sąnario ertmėje ir kitus minkštųjų audinių pokyčius.

Kodėl svarbi tiksli diagnozė?

SAŽS ir kramtymo sistemos sutrikimai nėra viena liga. Panašūs simptomai gali atsirasti dėl skirtingų priežasčių, todėl ir jų gydymas negali būti vienodas. Būtent todėl SAŽS sutrikimų gydymas pirmiausia prasideda nuo tikslios diagnozės.

Šaltiniai

1. Iturriaga V, Bornhardt T, Velasquez N. Temporomandibular Joint: Review of Anatomy and Clinical Implications. Dental Clinics of North America. 2023;67(2):199–209. DOI: 10.1016/j.cden.2022.11.003.
2. Mallya SM, Ahmad M, Cohen JR, Kaspo G, Ramesh A. Recommendations for Imaging of the Temporomandibular Joint. Position Statement from the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology and the American Academy of Orofacial Pain. Journal of Oral & Facial Pain and Headache. 2023;37(1):7–15. DOI: 10.11607/ofph.3268.
3. Almashraqi AA, Sayed BA, Mokli LK, et al. Recommendations for standard criteria for the positional and morphological evaluation of temporomandibular joint osseous structures using cone-beam CT: a systematic review. European Radiology. 2024;34:3126–3140.
4. National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR). TMD (Temporomandibular Disorders). National Institutes of Health.

Informaciją parengė

gydytojas veido ir žandikaulių chirurgas

Dalius Matkevičius